Laudo neuropsicológico de TDAH: o que não pode faltar

Está atrás de um modelo de laudo neuropsicológico TDAH? A resposta curta: não existe moldura própria para TDAH. O laudo segue a mesma estrutura de qualquer laudo psicológico, definida pelo CFP.

O que deixa o laudo sólido é o que você escreve dentro de cada campo. A seguir, o que não pode faltar, lembrando que nada aqui substitui a norma do CFP, os critérios diagnósticos vigentes nem a sua decisão clínica.

O que a norma exige do laudo?

A Resolução CFP nº 6/2019 define o laudo como o resultado de um processo de avaliação psicológica, feito para apoiar decisões ligadas à demanda que o originou. Ele precisa ter narrativa detalhada e didática, que quem lê consiga entender, e partir de métodos reconhecidos cientificamente (art. 13).

A estrutura tem seis itens, que aparecem mais abaixo (art. 13, §1º). A norma vale para qualquer demanda e não traz roteiro para TDAH. O que é específico do transtorno vem da prática clínica e da pesquisa sobre ele.

Três exigências da norma pesam mais no laudo de TDAH:

• o procedimento cita as pessoas ouvidas, o número de encontros e o tempo de duração (art. 13, §4º, I);
• a análise não traz afirmação sem sustentação em fatos ou teorias (art. 13, §5º, III);
• a conclusão pode indicar diagnóstico, prognóstico, hipótese diagnóstica, encaminhamentos e orientações (art. 13, §6º, I).

Por que ouvir mais de uma pessoa?

Porque o adulto tende a relatar menos sintomas do que de fato aparecem. Por isso, vale coletar dados com familiares e com o cônjuge. Com crianças e adolescentes, a escola costuma ser uma ótima fonte de informação.

Na prática, apoiar o laudo em um único informante é um dos erros mais comuns. Na seção de procedimento, diga quem foi ouvido e como. A norma já pede isso, e aqui o pedido ganha peso extra.

Como mostrar o histórico desde a infância?

Para o diagnóstico em adultos, é preciso haver histórico de sintomas na infância ou no início da adolescência. O laudo precisa mostrar que você investigou isso e de onde veio a informação: do paciente, de familiares, da escola.

Não trate a idade de início como carimbo. O corte rígido de 7 anos, que valia no DSM-IV, foi bastante criticado por falta de base científica.

Os critérios atuais de idade, de número de contextos e de duração dos sintomas estão no DSM vigente. Confira sempre na edição que você usa.

Basta listar os sintomas?

Não. O prejuízo precisa ser clinicamente significativo e aparecer em mais de uma área da vida. No laudo, isso pede um exemplo concreto por área, e não só a lista de sintomas.

Existe também o erro oposto: concluir que não há TDAH porque o paciente estava bem na sessão. Só que a ausência de sintomas no consultório não exclui o diagnóstico.

Se o paciente esteve calmo e atento durante a entrevista, escreva isso e explique por que não encerra a questão.

Como tratar diagnóstico diferencial e comorbidades?

Diagnóstico diferencial é descartar outras causas que dão sintomas parecidos. A desatenção, por exemplo, também aparece em transtornos de humor. Por isso, fique atento à possibilidade de os sintomas virem de outro quadro.

Comorbidade é outro transtorno presente ao mesmo tempo. Ela é comum: até 65% dos casos encaminhados para tratamento podem ter algum transtorno associado. Vale investigar, porque as comorbidades mudam o quadro.

No laudo, mostre o que você investigou e o que foi descartado ou mantido como hipótese.

Qual o papel dos testes e das escalas?

Não existem testes físicos, neurológicos ou psicológicos que provem a presença do TDAH. O resultado de um teste é sempre ponderado junto da entrevista clínica detalhada.

Os testes neuropsicológicos também não têm valor preditivo suficiente para uso de rotina, e o método clínico segue sendo o mais adequado para evitar a sobreinclusão. Sobreinclusão é diagnosticar quem não tem o transtorno.

Por isso, no laudo, o teste é uma fonte entre outras, nunca a conclusão. Uma escala de rastreio como o ASRS-18 ou uma escala dimensional como a ETDAH-AD organiza o que a pessoa relata e ajuda a comparar com a queixa. O resultado entra na análise ao lado da entrevista, do histórico e dos informantes.

Registre quais instrumentos você usou. A norma exige métodos reconhecidos cientificamente e referências ao final do documento.

Onde cada achado entra nas seis seções do laudo?

A norma já diz onde cada ponto cabe (art. 13, §§ 2º a 7º). Veja a estrutura com o TDAH em mente:

• Identificação: título "Laudo Psicológico", nome da pessoa atendida, nome do solicitante, finalidade e nome da autora ou do autor com a inscrição no CRP (§2º).
• Descrição da demanda: é requisito indispensável e traz o raciocínio técnico-científico que justifica os procedimentos (§3º). Aqui você justifica a escolha de ouvir familiares, cônjuge ou escola.
• Procedimento: traz o referencial teórico-metodológico, as pessoas ouvidas, o número de encontros e o tempo de duração (§4º). Os instrumentos usados entram aqui, com a referência ao final.
• Análise: exposição descritiva, metódica e objetiva, só com o necessário para responder à demanda e sem descrição literal das sessões, salvo justificativa técnica (§5º). O histórico, o prejuízo por área, o diferencial e as comorbidades são o conteúdo desta seção, sempre com sustentação em fatos ou teorias.
• Conclusão: encaminhamentos e intervenções, diagnóstico, prognóstico, hipótese diagnóstica, evolução do caso e orientação ou sugestão de projeto terapêutico (§6º, I).
• Referências: são obrigatórias (§7º).

Quais erros enfraquecem o laudo de TDAH?

Estes são os pontos que mais fragilizam o documento:

• diagnosticar a partir de um teste isolado;
• excluir o diagnóstico porque o paciente estava bem na sessão;
• apoiar-se em um único informante;
• deixar de investigar outros quadros;
• aplicar um corte de idade rígido, sem examinar a história.

Cada erro se corrige na seção correspondente do laudo. Por isso um modelo em branco, sozinho, não protege o documento.

O que conferir antes de entregar?

Depois de escrever, confira a forma que a norma impõe:

• laudas numeradas e rubricadas da primeira à penúltima, com assinatura na última;
• conclusão encerrada com local, data e carimbo com nome e inscrição profissional (art. 13, §6º);
• entrega em entrevista devolutiva (arts. 16 e 18);
• guarda do material que fundamentou o laudo por no mínimo cinco anos (art. 15).

A parte que consome tempo sem exigir julgamento clínico é a conta dos escores. No ClinMetrics você digita o escore bruto obtido com o seu material e recebe a conversão pronta, com as tabelas da edição brasileira conferidas e mantidas por nós. Você não precisa conferir fórmula nenhuma: o tempo e a atenção ficam para a análise.

Fontes

• CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Resolução CFP nº 6, de 29 de março de 2019. Institui regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela(o) psicóloga(o) no exercício profissional. Diário Oficial da União, Brasília, 1 abr. 2019, Seção 1, p. 163.
• MATTOS et al. Painel brasileiro de especialistas sobre diagnóstico do TDAH em adultos. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 2006.
• GRAEFF; VAZ. Avaliação e diagnóstico do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Psicologia USP, v. 19, n. 3, 2008.