Anamnese neuropsicológica: roteiro por faixa etária

A anamnese neuropsicológica é a conversa que abre a avaliação. Antes de qualquer teste, você reconstrói a história de quem chegou: o que aconteceu, desde quando, com quem convive.

Quase todo psicólogo tem o seu roteiro, montado na prática. Mesmo assim, vale revisar de tempos em tempos o que a literatura brasileira recomenda para a infância, para a queixa de atenção e para o envelhecimento, e o que a norma do CFP exige do documento que nasce dessa conversa.

Para que serve a anamnese?

Ela abre o processo. Na infância, faz parte da triagem diagnóstica: é ali que você reúne antecedentes de gestação e parto e o desenvolvimento nos primeiros anos de vida, antes de escolher os instrumentos.

No envelhecimento, a lógica é a mesma. A avaliação clínica começa pela conversa com o paciente e com quem convive com ele.

E a norma? A Resolução CFP nº 6/2019 regula os documentos escritos e não trata do roteiro da anamnese. Ela pede que o laudo cite as pessoas ouvidas, o número de encontros e o tempo de duração (art. 13, §4º, I). O material que fundamentou o documento tem guarda mínima de cinco anos (art. 15).

Ou seja: a forma da anamnese é decisão clínica sua. Mas o registro de com quem e por quanto tempo você conversou precisa estar à mão na hora de escrever o laudo.

Quem deve responder: só o paciente?

Nem sempre. Com idosos, o ideal é ouvir também um familiar ou outra pessoa próxima, porque a anosognosia é comum.

Anosognosia é a pessoa não perceber as próprias falhas. Por isso, o relato dela sozinho não basta.

Na queixa de atenção acontece algo parecido:

• o adulto tende a relatar menos sintomas do que de fato tem, então vale ouvir familiares e cônjuge;
• a escola costuma ser uma ótima fonte de informação sobre a criança, e apoiar a conclusão em um único informante é um erro frequente.

O que perguntar na anamnese de uma criança?

Comece pela história: gestação, parto e desenvolvimento nos primeiros anos de vida.

Depois, entenda como a criança funciona hoje:

• o grau de dependência e independência nas atividades do dia a dia, em casa e na escola;
• as dificuldades cognitivas percebidas, como atenção e linguagem;
• alterações sensoriais;
• a orientação no tempo.

Um cuidado com desatenção e hiperatividade: o comportamento persistente precisa aparecer em pelo menos dois contextos. Por isso a pergunta sobre a escola entra ao lado da pergunta sobre a casa.

E quando a queixa é de atenção?

Antes de qualquer conclusão, a entrevista clínica precisa esclarecer quatro pontos:

• Histórico desde a infância: para o diagnóstico em adultos, é preciso haver sintomas na infância ou no início da adolescência. Mas a idade de início não é carimbo: o corte rígido de 7 anos, que valia no DSM-IV, foi bastante criticado por falta de base científica;
• Prejuízo: clinicamente significativo e presente em mais de uma área da vida;
• Outros quadros: a desatenção aparece também em transtornos de humor, então os sintomas podem ter outra origem;
• Comorbidades: são outros transtornos presentes ao mesmo tempo. São comuns (até 65% dos casos encaminhados para tratamento têm algum transtorno associado) e mudam o quadro, por isso precisam ser investigadas.

Um aviso importante: a pessoa estar bem no consultório não exclui o diagnóstico. Conversar com quem convive com ela faz parte do trabalho, não é um extra.

O que perguntar na anamnese de um idoso?

Quatro pontos mudam a leitura de tudo o que vem depois:

• Informante próximo, por causa da anosognosia;
• Escolaridade: o desempenho em rastreios como o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e o MoCA depende muito dela;
• Humor: a depressão é uma das principais condições a descartar antes de pensar em demência;
• Medicamentos em uso: vale perguntar até pelos vendidos sem prescrição médica.

Sem a escolaridade e o humor na mão, um escore baixo pode significar coisas bem diferentes.

Como a anamnese entra no laudo?

A norma não fala em anamnese, mas diz onde o que você ouviu aparece no laudo (art. 13):

• Descrição da demanda: requisito indispensável, traz o raciocínio técnico-científico que justifica os procedimentos (§3º);
• Procedimento: traz as pessoas ouvidas, o número de encontros e o tempo de duração (§4º, I);
• Análise: só o necessário para responder à demanda, sem descrição literal das sessões, salvo justificativa técnica, e sem afirmação sem sustentação em fatos ou teorias (§5º).

O laudo também precisa de narrativa detalhada e didática, acessível ao destinatário (art. 13, I). Quem lê o documento nem sempre conhece o vocabulário da área. Por isso o texto tem que se explicar sozinho.

O que a anamnese não decide?

Ela é uma parte da avaliação, não a avaliação inteira. O resultado de um teste é lido junto da entrevista clínica, e nenhum teste neuropsicológico, sozinho, fecha um diagnóstico de TDAH.

A conversa também não dispensa os métodos reconhecidos cientificamente em que a norma manda apoiar o laudo (art. 13, II).

Se parte da conversa acontece por videochamada, vale separar o que é entrevista do que é aplicação de teste e de correção. A página sobre avaliação neuropsicológica online detalha essas três operações e o que a norma do CFP diz sobre cada uma.

A anamnese e a interpretação são o centro do seu trabalho. A conversão dos escores não precisa ser: no ClinMetrics você digita o escore bruto obtido com o seu material e recebe a conversão pronta, com as tabelas da edição brasileira conferidas e mantidas por nós. Você não precisa conferir fórmula nenhuma: o tempo e a atenção ficam para o paciente.

Fontes

• GRAEFF; VAZ. Avaliação e diagnóstico do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Psicologia USP, v. 19, n. 3, 2008.
• MATTOS et al. Painel brasileiro de especialistas sobre diagnóstico do TDAH em adultos. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 2006.
• MIRANDA, M. C. et al. Neupsilin-Inf em um modelo de avaliação neuropsicológica breve para centros de saúde. Psico-USF, v. 23, n. 1, 2018.
• NAVATTA, A. C. R.; FONSECA, R. P.; MUSZKAT, M.; MIRANDA, M. C. Triagem diagnóstica no processo de avaliação neuropsicológica interdisciplinar. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 22, n. 3, 2009.
• SMID, J. et al. Declínio cognitivo subjetivo, comprometimento cognitivo leve e demência: diagnóstico sindrômico. Recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. Dementia & Neuropsychologia, v. 16, supl. 1, 2022.
• CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Resolução CFP nº 6, de 29 de março de 2019. Institui regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela(o) psicóloga(o) no exercício profissional. Diário Oficial da União, Brasília, 1 abr. 2019, Seção 1, p. 163.